مقصر، مردگان هستند!
مدیرکل دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری با اعلام دلیل سقوط هواپیمای ATR گفت: اشتباهات مکرر و متعدد خلبان هواپیما عامل اصلی سانحه پرواز تهران-یاسوج بوده است...
سه شنبه ۲ مرداد ۱۳۹۷ ساعت ۱۰:۲۰
کد مطلب : 173980
مقصر، مردگان هستند!
 

لطفا دو مطلب به ظاهر بی ربط ذیل را بخوانید:

 
1-    مدیرکل دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری با اعلام دلیل سقوط هواپیمای ATR گفت: اشتباهات مکرر و متعدد خلبان هواپیما عامل اصلی سانحه پرواز تهران-یاسوج بوده است. حسن رضایی‌فر اظهار داشت: تقرب و اقدام به فرود در یاسوج در هوای بد به دلیل سقف پایین ابر برخلاف دستورالعمل شرکت، کاهش ارتفاع غیرمجاز از کمترین ارتفاع ایمنی مسیر پروازی W144، مدیریت نامناسب در کابین خلبان CRM، عدم رعایت رویه جبران واماندگی و stall هواپیما و عدم اجرای چک لیست‌ها در زمان تقرب از جمله دلایل این سانحه بوده است.

 
2-    رضا امیرخانی در یکی از کتابهایش از ابتکار یک برنامه تلویزیونی آمریکایی نقل می کند که به دنبال افزایش آمار تصادفات در یک چهارراه، موضوع را رسانه ای کرده و کارشناسان را به تحلیل و فهم چرایی مساله فرا می خواند.در نهایت با پیگیری دقیق و بررسی های کارشناسی معلوم می شود که تنظیم نبودن زمان بندی چراغ های راهنمایی عامل افزایش تصادفات بوده است.چراغها فوری تنظیم می شود و به تبع آن آمار تصادفات پایین می آید!

 
این دو مطلب کوتاه، یک تفاوت مهم در ماهیت تحلیل و بررسی های کارشناسی را نشان می دهد.تفاوت گزارش اول با دوم، ناشی از عدم وجود رویکرد اصلاحی و منجر به نتیجه در بررسی و تحلیل یک حادثه تلخ است.متاسفانه غالب نقادی ها و بررسی های ما، معطوف به افراد می شود و معمولا هیچ نتیجه ای در افزایش کارآمدی و اصلاح رویه ها ندارد.به این معنا که حتی اگر بپذیریم خلبان هواپیما مقصر سقوط پرواز یاسوج بوده، بازهم انتشار این گزارش و معرفی خلبان مرده به عنوان مقصر اصلی، هیچ فایده و تاثیر عملی در افزایش ایمنی پروازهای بعدی ما نخواهد داشت!

 
گزارش های مفصل و تحلیلی از غرق شدن سانچی، سقوط پرواز یاسوج، انفجار تانکر سوخت در سنندج و حریق ساختمان پلاسکو اگر منجر به اصلاح رویه ها، سختگیری در اصول ایمنی، توجه بیشتر به نظارت ها و آموزش های تخصصی و تصویب قوانین و اجرای دستورالعمل های پیشگیرانه نشود، دیگر چه فایده و بهره ای دارد؟!

 
معرفی یک کاپیتان یا خلبان مرده به عنوان مقصر واقعا چه دردی از آلام مردم ما را دوا خواهد کرد؟! تا کجا به چنین رفتارهای هیجانی تن خواهیم داد؟! بعد وقوع هر حادثه تلخ، چند روز یا فوقش یکی دو هفته غرق می شویم در پیام های تسلیت و دستورات پیگیری و تشکیل کارگروههای ویژه و نفرین و فریاد از حادثه و انتشار میلیونی تصاویر و خاطرات قربانیان و بعد فراموشی عمیق حادثه و سکوت محض تا حادثه تلخ بعدی! کشتی،هواپیما،تانکر،اتوبوس،آتش یا زلزله؟! این بار گرفتار کدام حادثه و قربانی کدام فاجعه خواهیم شد؟!

Share/Save/Bookmark
مرجع :الف